Nazwa i adres beneficjenta

(miejsce i data)
		
Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
Inwestujemy w waszą przyszłość	

OŚWIADCZENIE
o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością 
na cele budowlane 

Ja, niżej podpisany (a)
........................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby uprawnionej do reprezentowania osoby prawnej ubiegającej się o pozwolenie na budowę) 

legitymujący(a) się 
........................................................................................................................................
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający)

urodzony (a) ......................... w .....................................................................................
		(data)			(miejsce)

zamieszkały (a) ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126, z późn. zm.) zgodnie z art. 32 ust. 4 pkt. 2 tej ustawy oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) .........................................w obrębie ewidencyjnym ...............................................
w jednostce ewidencyjnej .................................................na cele budowlane, wynikające z tytułu*:
1.	własności
2.	współwłasności ............................................................................................................................
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia ...................................................................
3.	użytkowania wieczystego..................................................................................,
4.	trwałego zarządu1.............................................................................................,
5.	ograniczonego prawa rzeczowego1..................................................................,
6.	stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych1...........................................................................,
wynikające z następujących dokumentów2 potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.................................................
lub cele realizacji projektu na okres realizacji projektu oraz na co najmniej 5 lat od zakończenia projektu w celu zachowania jego trwałości.

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy zgodnie z art.233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej. 

.......................................						.....................................
         (miejscowość i data)								(podpis)

* właściwe zakreślić
1 należy wskazać właściciela nieruchomości 
2 należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane